二期与三期全结直肠切除联合回肠储袋肛管吻合术 对溃疡性结肠炎临床结局影响比较分析 余泽谦,张腾辉,赵 磊,朱 峰, 郭 振,朱维铭,龚剑峰 中国实用外科杂志,2021,41(8):913-918 摘要 目的 比较溃疡性结肠炎(UC)行二期或三期全结直肠切除(TPC)联合回肠储袋肛管吻合术(IPAA)后的近期并发症及远期临床结局。方法 回顾性分析2014—2020年南京大学医学院附属金陵医院普通外科炎症性肠病治疗中心行TPC+IPAA的188例病人临床资料,比较术后近期(二期手术的第一期及三期手术的第一、二期)并发症及远期并发症。采用单因素分析、倾向值匹配分析和问卷调查观察病人术后并发症和远期生活质量。结果 188例病人中,136例(72.3%)病人实施二期IPAA,52例(27.7%)病人实施三期IPAA。三期手术的病人体重指数(BMI)、术前血红蛋白、术前白蛋白水平低于二期手术病人,而C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、降钙素原增高(P均<0.05)。二期手术病人的Clavien-Dindo Ⅲa级以上近期并发症(储袋出血、切口感染、腹盆腔感染、肠梗阻、储袋相关瘘)、远期并发症(储袋炎、肠梗阻、储袋瘘、吻合口狭窄)发生率与三期手术病人比较差异无统计学意义(P均>0.05)。二期手术病人的24 h排便次数、夜间排便次数、生活质量评分、健康状况评分与三期手术病人差异无统计学意义(P均>0.05)。采用倾向值匹配分析后,两组术后近远期结局差异无统计学意义(P均>0.05)。二期手术病人的住院费用低于三期手术病人(P<0.05)。结论 IPAA是治疗UC的安全有效的手术方式,二期和三期手术的术后并发症无明显差异。 基金项目:国家自然科学基金面上项目(No.81970469) 作者单位:南京大学医学院附属金陵医院普通外科,江苏南京 210002 通信作者:龚剑峰,E-mail:gongjianfeng@nju.edu.cn 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种累及结直肠的发作与缓解交替的慢性非特异性炎症性肠病[1]。诊断10年内约9.6%的UC病人需要接受手术治疗[2]。全结直肠切除(TPC)联合回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch anal anastomosis,IPAA)可切除病变器官同时保留正常排便功能,是治疗UC最常选择的标准术式[3]。与开放手术相比,腹腔镜手术术后并发症发生率更低、生育率影响更小。腹腔镜IPAA当前已经成为标准的手术方式。 IPAA通常分二或三期完成。三期手术常被选择在重度活动性结肠炎、以及长期或大剂量使用糖皮质激素或多次转换生物制剂的病人实施。既往研究认为,接受三期手术治疗的病人在实施储袋手术时,病人状况已经获得优化,手术可更安全,可避免与二期手术相关的并发症,尤其是储袋相关的并发症,但是该假设目前尚无共识。部分学者认为,二期手术可减少手术操作的流程,可能减少总治疗费用和术后住院时间,对于年轻(<50岁)的活动期病人可能更有益。三期手术的第一期可造成腹腔粘连,且造成系膜挛缩,为储袋构建手术增加难度。本研究旨在利用笔者中心IPAA病人队列,比较三期手术与二期手术的围手术期并发症以及远期肠道功能和病人的生活质量。 1 资料与方法 1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月至2020年1月南京大学医学院附属金陵医院普通外科炎症性肠病治疗中心行TPC+IPAA的UC病人的临床资料。数据纳入来自前瞻性维持的UC手术数据库。本研究共筛选213例IPAA病人,其中25例不符合纳入标准。共纳入188例病人。其中男性101例(53.7%),女性87例(46.3%)。136例(72.3%)病人行二期IPAA,52例(27.7%)病人行三期IPAA。 1.2 纳入排除标准 1.2.1 纳入标准 (1)明确诊断为UC,诊断标准参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》(包括危重症UC);(2)行TPC+IPAA且已实施造口还纳,并随访3个月以上。 1.2.2 排除标准 (1)家族性腺瘤性息肉病及结肠多发息肉、克罗恩病或未定型肠炎(IC)病人;(2)实施一期IPAA病人;(3)实施结肠次全切除或永久性回肠造口者。本研究获得笔者医院伦理委员会批准(No.2021NZKY-018-01)。 1.3 手术方法 根据病人综合情况,决定行不同分期的TPC+IPAA。二期手术为第一期行TPC+IPAA+回肠保护性造口术,二期行回肠造口还纳术。三期手术为第一期行结肠次全切除术,二期行残余直肠切除+IPAA+末端回肠造口术,三期行回肠造口还纳术。 手术由同一组外科医生团队完成,二期手术首选全腹腔镜手术,在第一期手术时实施恢复性结直肠切除及IPAA,并实施回肠袢式造口术,二期行回肠造口还纳。三期手术的第一期首先实施腹腔镜结肠次全切除,根据病人情况决定实施远端结肠黏膜瘘(mucosa fistula)或将残端留置于腹腔内。8~12周后实施腹腔镜直肠切除+IPAA,及回肠造口术。储袋构建后8~12周后进行CT扫描、造影检查及储袋镜检查,如未发现吻合口漏或狭窄,则进行回肠造口还纳。 1.4 资料收集与分析 1.4.1 术前资料 采集入选病人的性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、术前血红蛋白、术前白蛋白、术前血小板、术前白细胞、术前C-反应蛋白(CRP)、术前降钙素原、术前白细胞介素(IL)-6、病程、病变范围、疾病严重程度(根据Truelove-witts评分)、术前用药情况(激素指术前4周内使用>20 mg强的松或等效剂量的激素,生物制剂是指术前8周内使用anti-TNF、维得利珠单抗或乌司奴单抗。免疫抑制剂是指术前12周内使用硫唑嘌呤、环孢菌素或他克莫司[4])、既往腹部手术史。 1.4.2 手术信息 手术指征、手术时机(急诊或择期)、手术方式、手术时间、术中出血量、输血情况、美国麻醉医师协会(ASA)分级、腹腔镜术中有无中转开放手术、有无实施系膜延长、术后住院时间、住院费用、IPAA术后近期并发症。 1.4.3 相关定义及评估方法 (1)术后近期并发症:定义为IPAA术后30 d以内发生的并发症,主要包括储袋出血、储袋相关漏、腹盆腔感染、肠梗阻、延迟性肠麻痹[5]等(按照Clavien-Dindo分级)。非感染性外科并发症(包括出血、血肿形成、肠麻痹或肠梗阻、造口相关并发症如造口脱垂、坏死或出血)、感染性外科并发症(腹膜炎、盆腔、腹腔、切口、造口旁脓肿)。主要并发症指Clavien-Dindo≥Ⅲa级并发症。(2)远期并发症:指造口还纳术后30 d以后发生的并发症,主要包括储袋炎、储袋瘘、吻合口狭窄、肠梗阻。(3)采用相关肠道功能表及克利夫兰生活质量评分量表(Cleveland Global Quality Of Life,CGQL)调查病人肠道功能及病人健康状况和生活质量[6]。CGQL评分具体做法为:将病人目前的生活质量、体力活动和健康状况按照0~10分进行评分(0代表最差,10代表最佳)。 1.5 统计学分析 比较不同分期的IPAA对术后近期、远期并发症、肠道功能以及生活质量的影响。统计与储袋构建的术后总并发症(即二期手术的第一期、以及三期手术的第一、二期)、IPAA术后住院时间及累计住院日和总住院费用,明确术后并发症负担及医疗资源占用情况。 正态分布的计量资料采用(均数±标准差),偏态分布的计量资料采用M(QR)表示,计数资料采用率表示。组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。定量数据报告为中位数和范围,定性数据报告为病例数(病人百分比)。正态分布的定量数据使用Student’s t检验,非正态分布的定量数据使用Mann-Whitney检验。视情况使用Pearson’s χ2检验或Fisher确切概率法对定性数据进行比较。所有分析均使用SPSS软件(SPSS 22.0)进行。应用SPSS 22.0的拓展程序倾向评分匹配法(Propensity Score Matching,PSM)分析,采用最邻近匹配法进行倾向性匹配分析。 2 结果 2.1 首次术前情况比较 二期手术病人的术前病程较三期病人更长[45.0(16.0~107.8)个月 vs. 29.5(4.3~70.8)个月,P=0.043]。三期手术病人BMI、术前血红蛋白,白蛋白均低于二期手术病人(P均<0.05)。三期手术病人术前CRP、IL-6水平均高于二期手术病人(P均<0.05)。二期手术与三期手术病人在激素、免疫抑制剂以及生物制剂使用率方面差异无统计学意义(P均>0.05),但三期手术病人术前激素应用率高于二期手术病人(P=0.090)。在病变部位方面,二期手术病人的E2型高于三期手术病人。见表1。 2.2 手术相关结果 两组手术指征方面、在IPAA中实施系膜延长的比例差异无统计学意义(P>0.05)。二期病人的第一期手术与三期病人的第二期手术(即实施IPAA当次)的手术方式选择方面,二期手术病人腹腔镜手术比例更高,三期手术病人的开放手术比例显著增高,三期手术病人的腹腔镜手术中转开放的比例更高(P均<0.05)。二期手术病人的第一期术后住院时间与三期手术病人之间差异无统计学意义;三期手术病人在IPAA当次(即第二期)术后住院时间短于二期手术病人(P=0.000)。二期手术病人的总住院费用少于三期手术病人(P=0.000)。见表2。 2.3 术后近期及远期并发症 两组各项近期与远期并发症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。 2.4 术后肠道功能及CQOL随访 术后至随访间隔时间为24.9(3~68)个月,成功随访141例,随访率75.0%。两组24 h排便次数、夜间排便次数、漏便、排便失禁、排便紧迫感、排便困难、无法分辨排气排便、使用止泻药、是否使用抗生素方面差异无统计学统计学意义(P均>0.05)。两组病人的生活质量评分及健康状况评分差异无统计学意义(P均>0.05)。见表4。 2.5 PSM匹配后二期、三期手术临床结局比较 PSM匹配前两组病人的手术前病程、BMI、术前血红蛋白、术前白蛋白、CRP、IL-6、降钙素原差异有统计学意义,为降低由基线资料差异导致的统计学误差,两组进行PSM匹配后,二期、三期各纳入44例病人。PSM匹配前两组在IPAA术后30 d内的各项近期并发症差异无统计学意义,但PSM匹配后二期病人胃潴留发生率高于三期手术病人(P=0.007)。PSM匹配前后两组病人术后并发症分级系统(Clavien-Dindo classification,CDC)≥Ⅲa级并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。PSM匹配前后两组远期并发症发生率差异无统计学意义(P均>0.05)。见表3。 随访病人中,PSM匹配后两组各纳入34例病人,匹配前后两组病人各项结果差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。 3 讨论 既往关于二期手术与三期手术比较的研究多为基于单一机构的小型队列研究[4,7]。其中两项研究联合了UC与FAP病人[7-8],另外三项研究发表于5年前[8-10],对于溃疡性结肠炎病人,尤其是中重度活动期UC病人,关于二期和三期IPAA的具体适应证尚无一致共识。手术分期的决定受到外科医生对并发症风险的考虑以及接受的系统训练的影响[11]。近年文献报道,针对慢性溃结病人,三期手术比例19%~69%不等[12-13]。本研究中心纳入统计188例IPAA治疗的UC病人,其中三期手术的使用率为27.6%,三期手术更多应用于在合并急重症UC,术前长期大剂量激素应用、以及一般状况较差,或出现急性穿孔等并发症的病人[14]。高危病人和紧急情况下,提倡在IPAA之前进行腹部结肠切除术[15]。UC病人的手术分期选择在特定机构之间差异较大,避免过度使用三期手术值得被纳入讨论。 Mege等[4]研究发现,IBD病人的二期和三期腹腔镜IPAA术后并发症发生率相似。Lee 等[16]研究显示在接受二期和三期手术的UC病人之间,任意手术阶段的围手术期并发症风险差异无统计学意义。本中心UC病人在二期手术及三期手术的围手术期并发症、远期并发症方面差异无统计学意义,且经过PSM降低由基线资料导致的统计分析误差后,除胃储留外,两组病人在围手术期并发症及远期并发症方面差异无统计学意义。笔者认为,针对非危重症病人,二期手术并未显著增加术后并发症,是适宜的手术选择。 Swenson等[17]认为,与三期IPAA相比,二期IPAA可节省的总成本>10000美元。结合本中心研究发现,二期IPAA的总体住院成本较三期节省约7万元,在当前医疗改革时代下,医疗机构努力使医疗资源利用率最大化,经济因素也是医院和病人选择治疗方案的重要参考。既往研究发现,二期IPAA病人总体住院时间较三期明显缩短[7,13,16,18],且二期病人腹腔镜手术的中转开放率明显低于三期病人。这些结论也在本研究中得到证实。笔者认为,针对非危重症病人,二期手术降低了住院费用,减少了病人的手术负荷,是更佳的治疗选择。 本研究为UC病人IPAA术后肠道功能状况及生活质量评分研究提供了数据。本研究显示,IPAA术后生活质量评分满意,肠道功能与既往研究结果类似,接受二期和三期IPAA的病人的24 h排便次数、夜间排便次数、漏便、排便失禁、排便紧迫感、排便困难、无法分辨排气排便、使用止泻药、是否使用抗生素方面差异无统计学统计学意义,接受二期和三期IPAA的病人肠道功能差异无统计学意义,表明推迟IPAA实施并未能明显改善高危病人的肠道功能结局。 综上所述,IPAA是治疗UC病人安全、有效的外科手段。合理的选择手术方案,为病人带来良好的远期肠道功能状况和生活质量。二期IPAA可降低住院费用,并未明显增加术后并发症的风险。三期手术更适用于合并急重状态及基础状况较差的病人[14]。本研究属于单中心回顾性分析,仍有一定的局限性,未来多中心大样本量的研究将进一步验证。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
回肠储袋肛管吻合术后并发症防治研究进展 徐 艺1,2,龚剑峰2 中国实用外科杂志,2021,41(10):1181-1185 摘要 全结肠、直肠切除术联合回肠储袋肛管吻合术(IPAA)作为溃疡性结肠炎(UC)和家族性腺瘤性息肉病(FAP)的首选手术方式,保留了正常消化通路,极大程度上改善了病人的长期生活质量。然而,IPAA不可避免地会带来相关并发症(如储袋炎等)。认识这些并发症并进行早期积极的处理,是提高IPAA治疗效果的关键。术后发生的近远期并发症可能归因于直肠黏膜残留或回肠储袋结构的改变,机制尚未明确,而慢性储袋炎和其他慢性炎症可增加储袋失败的风险,影响病人术后生活质量。通过不断更新的随访数据,临床医生须意识到储袋的建立并不意味UC治疗的终结,应更加关注术后长期随访监测。 基金项目:国家自然科学基金(No.81970469) 作者单位:1东南大学医学院,江苏南京 211189;2东部战区总医院普通外科,江苏南京 210002 通信作者:龚剑峰,E-mail:gongjianfeng@nju.edu.cn 全直肠、结肠切除术联合回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis,IPAA)已成为难治性溃疡性结肠炎(UC)和家族性息肉病(FAP)外科治疗的首选术式[1]。IPAA术后,大多数病人的储袋功能和生活质量良好,但仍有一些近远期并发症发生,最常见的术后远期并发症是储袋炎,认识这些并发症并进行早期积极的处理,是提高IPAA治疗效果的关键。本文对IPAA术后近远期并发症及其防治进展进行综述。 1 储袋的建立和功能 1978年,Park和Nicholls等首创了IPAA,代替了传统的“Kock储袋”,成为沿用至今的手术方式,而回肠储袋也逐渐演变,包括“J”、“S”、“H”等不同的形状。其中,使用吻合器制作“J”型储袋,操作较简易,且远期功能与其他构型并无明显差异,已经成为标准术式。IPAA的操作步骤主要可分为三期和二期的手术方案。两种手术方案各有优势。三期IPAA通过结肠次全切除使病人获得术前优化时间窗,降低了储袋手术的风险。随着生物制剂时代的来临,改良二期IPAA已经越来越多的应用于临床。作为三期IPAA的替代术式,改良二期手术则在第二期实施储袋手术时不做保护性回肠造口,进一步简化了手术方案和缩短了治疗周期。 “J”型储袋的初始制作容积一般为100~150 mL,长度15~20 cm。通常,IPAA术后储袋可以拥有良好的肠道功能,病人生活质量明显改善。由于储袋需要膨胀来适应更大的粪便容量,病人在术后初期需要经历一个适应期,在此期间病人表现为大便频率增加、排便急、漏便等,几个月后排便频率可逐渐改善。一般在回肠造口还纳术6~12个月后,病人可维持每天4~8次排便,夜间排便可达1~2次。另外,由于回肠储袋的特殊结构无法形成顺向蠕动运输排泄物,而是靠储袋内容物与肛管形成压力梯度产生排泄。回肠储袋本质上起着“蓄水池”的作用,功能良好的储袋具有稳定的膨胀排空的顺应性以及良好的括约肌功能,才能使储袋和肛门形成最佳压力差,并可能降低大便频率和改善大便失禁[2]。因此,一些特殊的生理功能参数,如储袋容积、储袋顺应性(压力/容积比)、肛门括约肌压力、储袋肛门压力梯度(pouch anal pressure gradient,PAPG)等,正在不断被探究用于评估储袋的生理机能[3]。重新认知回肠储袋不同于直肠的新型排便模式是值得医患共同关注的问题。保持储袋的通畅不扭转、保持流质排便及从容排便有利于维持良好的储袋机能。 须注意,仍有5%~10%的病人存在储袋失败的风险,需行储袋重建或永久性造口手术等。早期术后并发症通常发生在IPAA术后3个月内,远期并发症发生时间则>术后3个月。大多数早期的储袋失败是由于手术相关并发症导致,如盆腔感染或吻合口漏等。国外研究结果显示,IPAA术后早期并发症发生率为33%~35%,远期并发症发生率为17%~55%[4-5]。国内数据显示,UC病人IPAA术后(<30 d)并发症发生率为31.1%,与国外基本一致[6]。 2 早期并发症 2.1 储袋漏 “J”型储袋漏最常发生在储袋肛管吻合口的后壁,其次是储袋的顶端,储袋体漏相对不常见。储袋吻合口漏主要是由于储袋和肛管吻合时吻合器使用不当、吻合张力大、吻合口血供不足等问题导致,手术操作过程中的缝合不当(如吻合钉重合处未加固缝合)也可导致储袋漏。储袋漏发生率为2%~8%[7]。主要症状表现为发热、里急后重以及盆腔疼痛感,严重可形成盆腔脓肿,甚至出现全身性脓毒症症状。有部分病人可为迟发型表现。 对于术后早期出现的吻合口漏或盆腔脓肿,应早期积极处理。长期反复的慢性感染可导致储袋纤维化、储袋无法充分扩张,最终导致储袋功能障碍,甚至需要切除储袋。微小的窦道经储袋造影或储袋镜无法发现,往往需要CT或MRI检查才可确诊;已经转流的储袋漏,可通过使用抗生素等保守治疗;若合并盆腔感染,应经漏口进行经肛门引流,可获得更好的储袋挽救率;对于漏口较大者,可行内镜经肛门入路修补,或予内镜吻合夹(OTSC)夹闭漏口。储袋漏形成慢性窦道或瘘管后处理棘手,需要内镜下处理或储袋重建,或可选择高压氧治疗[8-9]。 2.2 储袋出血 储袋出血并不多见,发生率约为4%,且66%发生于术后1周内。主要出血部位为储袋肛管吻合口,也可见于储袋纵行缝合线处。诊断主要通过储袋镜确诊。术后早期由于低位吻合后可能出现肛门痉挛,有些病人可能出血量较大后才排出血便,或血块自回肠袢式造口处溢出。笔者单位采用在回肠保护性造口和肛门处放置Foley管,形成可进行储袋顺行冲洗的装置,在一定程度上可通过观察冲洗液的颜色变化来判断是否发生储袋出血。确诊后一般选择保守治疗,首先应给予液体复苏,保证循环血容量,同时应用去甲肾上腺素灌肠(1∶100000),有效率达96%。如效果不佳则建议行储袋镜检查,清除血块,储袋镜下电凝止血即可。储袋缺血导致的延迟性术后出血(>1周)较少见,多呈暗红色并伴有血块,镜下可见储袋上非对称分布的尤其是沿缝合线出现边界清晰的单侧炎性改变。术后延期发生的储袋出血也需考虑储袋漏的可能。 2.3 储袋与肛管吻合口狭窄 储袋与肛管吻合口狭窄一般发生在造口还纳前,主要是由于转流后吻合口缺乏肠内容物刺激所致。故建议病人IPAA术后早期(1个月时)应行直肠指诊或储袋镜检查,如发现吻合口狭窄趋势则建议定期扩肛直至造口还纳。已经形成的狭窄可通过内镜下或麻醉后扩张,也可指导病人用Hegar扩肛器在家自行扩肛。除非合并吻合口漏(瘘),多数储袋肛管吻合口狭窄为短段膜状狭窄,内镜或麻醉下扩张可获成功。其他方法均无效时,手术切除吻合口可作为最后的手段。 3 远期并发症 3.1 炎性并发症 3.1.1 储袋炎(pouchitis) 储袋炎是最常见的远期并发症,病因尚未完全明确。西方国家统计,IPAA术后2年内储袋炎发生率为48%,10年内发生率为50%[10]。储袋炎发病机制与储袋内微生物生态失调或不正常的免疫应答有关,而手术改变肠道解剖结构、吻合口狭窄或储袋内排泄障碍导致的粪便淤滞可能进一步加剧生态失调[10]。储袋炎的发生发展与多个危险因素有关,包括遗传易感性(如NOD2突变)、IPAA前广泛UC、合并肠外表现(如原发性硬化性胆管炎)、伴发自身免疫性疾病、皮质类固醇的使用或存在核周围抗中性粒细胞细胞质抗体等[11]。术后储袋周围脂肪聚集或术后体重增加过快也是储袋炎的危险因素[12]。 储袋炎的主要症状包括排粪次数增多、排粪急、排粪失禁、夜间渗液、腹部绞痛和盆腔不适,还可能出现发热、消瘦等其他非特异性症状,并与其他肠道炎症的症状重叠。根据症状持续时间可分为:急性储袋炎(≤4周)和慢性储袋炎(>4周)。术后早期发生的储袋炎,尤其是抗生素治疗无效的储袋炎,需要与吻合口漏鉴别。因此,进行内镜和影像学评估是鉴别诊断的必要手段。最常用的储袋炎疾病活动指数(PDAI)是根据临床症状、内镜和组织学检查结果组成的一组活动指数。活动期定义为PDAI≥7,缓解期定义为PDAI<7。内镜下,储袋炎的典型特征是储袋体的弥漫性炎症,镜下可见黏膜水肿、糜烂、溃疡、脓性分泌物、血管纹理模糊或消失等,有时炎症可蔓延至靠近储袋入口末端回肠部分[13],。 临床实践已经确认抗生素是急性储袋炎的首选治疗方法,推荐为期2周的环丙沙星500 mg每日2次或甲硝唑500 mg每日3次[14]。甲硝唑不良反应较多,长期使用可增加周围神经病变的风险。环丙沙星较甲硝唑显示出更强的临床和内镜应答率,且不良反应少,现被认为是急性储袋炎的一线治疗方法,但长期使用也会带来一些不良反应,如肌腱断裂、肌腱炎,未成年人慎用。另外,一些新兴药物在治疗急性储袋炎方面也显示出了一定疗效。利福昔明是一种利福霉素衍生物,作用迅速,在肠道内浓度极高且不良反应少。多项研究结果显示,口服利福昔明400 mg每日3次可作为储袋炎的单一疗法。高剂量的De Simone配方(可称为VSL#3)是一种含有乳酸菌等的综合益生菌复合物,对部分轻型储袋炎有效[15]。但仍有10%~15%的急性储袋炎可转变为慢性复发性储袋炎。 根据抗生素治疗的效果,储袋炎又分为抗生素敏感性、抗生素依赖性(CADP)和抗生素难治性(CARP)储袋炎。抗生素依赖性储袋炎主要表现为发作频繁(每年≥3次)或有持续症状,需要长期、持续应用抗生素或益生菌治疗以缓解症状。慢性抗生素难治性储袋炎的特点是,病人经4周抗生素单药治疗(甲硝唑或环丙沙星)无效,需要延长治疗时间至>4周且运用≥2种抗生素的长期治疗。对慢性复发性储袋炎,免疫抑制剂、粪菌移植和高压氧疗法等方法均显示出一定疗效[16-17]。生物制剂的不断革新让难治性储袋炎病人有了更多的选择。除了常用的英夫利昔单克隆抗体(IFX)外,阿达木单克隆抗体(ADA)、维多珠单克隆抗体(VDZ)和乌司奴单克隆抗体(UST)也均在小样本研究中证实可达到一定的诱导临床缓解效果[18-20]。合并硬化性胆管炎(PSC)的储袋炎较顽固,可考虑早期应用生物制剂治疗[21]。然而,长期安全性及预后评估仍需更多的研究证据。 对于常规治疗难以治愈的慢性储袋炎病人,则需要进一步的诊断检查以排除其他病因。感染性检查应包括针对艰难梭菌(C. difficile)和巨细胞病毒(CMV)的粪便检查。利用CT、MRI可评估有无狭窄或瘘道、脓肿或瘘管等情况,然后针对特定病因改善治疗方案。若保守治疗无效,则需要行回肠造口术,甚至在极端情况下进行储袋重建术,但储袋炎实施储袋重建的远期效果仍不明确。 3.1.2 封套炎(cuffitis) 储袋肛管吻合术包括两种方法:一种是切除肛门移行区(ATZ)黏膜,然后手工缝合吻合;另一种是保留ATZ的双吻合器吻合术(DST)。由于手术时间短、效果好,采用DST术保持ATZ区完整通常是首选,但需要保留1~2 cm的柱状黏膜。部分手术不规范导致直肠黏膜残留过多,而残留的这一小段直肠黏膜有发生炎症的危险,即为封套炎。这通常归因于UC在直肠残留组织内的复发,发生率为2%~6% [21]。症状上易与及储袋炎混淆,包括大便频率增加、里急后重和排粪急,且出血多见。储袋镜检查及活检是鉴别诊断的必要手段,局限于封套(或肛管移行带)的炎症需考虑封套炎,镜下见直肠残端的红斑、碎裂和溃疡,不伴储袋体的炎症,即可确诊。 抗生素治疗通常对封套炎无效。大多数封套炎对美沙拉嗪栓剂或局部皮质类固醇有反应,被认为是一线治疗[22]。对于症状严重或术中残留直肠黏膜过多的病人,需要再次手术切除多余的直肠,并重新行储袋肛管吻合,再次手术效果良好,5年储袋功能优良率达90%。 3.1.3 储袋前回肠炎(prepouch ileitis) 储袋前回肠炎指出现在储袋近端回肠的炎症,通常仅限于储袋与回肠连接处向近端延伸一小段距离,并局限于远端回肠段,发生率为3%~14%[23]。储袋回肠炎的发病机制尚未明确,且>20%的病人在诊断时没有症状,主要通过内镜检查发现,内镜下特征包括储袋输入端散在或节段性的溃疡、结节、渗出和假性息肉等。主要症状包括排便次数增多,排便急和便血。发生储袋前回肠炎常提示肠道炎症为免疫相关性,应考虑早期生物制剂治疗[24-25]。 3.1.4 克罗恩相关性储袋炎(Crohn disease of the pouch,CLDP) IPAA术后病人中,有10%~15%的未明确诊断的病人伴有潜在的克罗恩病(CD)的发病风险,而被确诊为CLDP的病人种29%~43%有储袋失败的风险[26]。CLDP常被定义为一中在回肠造口关闭后1年以上发生了储袋瘘、近端回肠炎症或纤维狭窄的特殊储袋炎。储袋镜检查如发现特殊病变,如孤立的输入袢溃疡、深部溃疡、瘘管和非吻合口狭窄,尤其是储袋前近端回肠的狭窄,应警惕CLDP的可能性。生物制剂常被用作CLDP诊断后的一线治疗[27]。近期,芝加哥大学医学中心提出了储袋炎症性疾病的内镜下分型标准,可用于指导临床储袋炎的诊治[28-29]。 3.2 功能性并发症 3.2.1 储袋易激综合征(irritable pouch syndrome,IPS) 对于术后出现症状的储袋病人,还必须考虑储袋功能性并发症的可能。IPS是一种病因不明的功能性疾病,部分术后病人出现类似储袋炎的临床症状,如排便频率增加,伴有腹痛、腹部痉挛、粪便性状改变和或肛周或盆腔不适感等,但内镜及组织学检查均不支持储袋炎时,则需要考虑IPS[30]。这是一种排除性诊断。 尽管IPS还没有被广泛认识,但却是除储袋容量过小、排空不畅或储袋扭转等因素外,导致储袋功能失调的重要原因。治疗的重点往往是以改善症状为主,同时也要考虑到潜在的心理问题。因此,药物治疗主要包括止泻剂(如洛哌丁胺)、抗痉挛药(如莨菪碱)或低剂量的三环抗抑郁药(如阿米替林)等[31]。 3.2.2 储袋松弛综合征(floppy pouch complex,FPC) FPC是一系列储袋功能失调症状的综合概念,包括储袋镜或造影下可见的储袋脱垂、输入袢和输出袢综合征、储袋前突、储袋冗长、折叠型储袋等现象。其中,储袋脱垂最常见,发生率为0.3%[32]。FPC各表型之间存在重叠的临床表现和危险因素,而发病机制尚不清楚。常见临床表现为排便困难、不全、失禁,直肠脱垂,可伴随肛周皮炎等。最新研究显示,较薄的储袋肠壁、较低BMI及较少的储袋周围脂肪体积是发生FPC的危险因素[33-34]。在制作储袋前保留较多的直肠系膜(即贴近直肠切除)有可能降低储袋脱垂的风险。保守治疗包括调整饮食和使用类固醇等,条件合适可行储袋固定术,严重则需重建储袋。 3.2.3 储袋肛管综合征(ileoanal pouch syndrome) 储袋肛管综合征是一种新提出的概念,与储袋易激综合征不同。随着对储袋生理学认识的加深,研究发现储袋功能比既往认识的更加复杂[35]。2021年,欧美多个IBD中心的专家及病人通过投票,确立了评价储袋生理功能的以病人为中心的七个关键临床症状(包括排便失禁、污粪、排便急迫、次数多、排便不连续或中断、肛周不适、夜间症状)和7个临床结局(使用护垫、关注厕所、饮食及药物调整、睡眠和精力障碍、性生活及社交活动受影响、精神情绪和心理负面改变)等。如病人报告上述1个以上临床症状及临床结局,则可被诊断为储袋肛管综合征[36]。这一定义可为研究储袋功能提供客观指标。 3.3 癌变 储袋癌变的总体风险很小,但随时间增加,10年的发生率为1.3%~2.1%,20年的发生率为3.3%~4.2%[37]。危险因素主要包括个人或家族的结直肠癌史、UC相关的癌变、PSC等[38]。术后残留的直肠黏膜可能异型增生或癌变,有危险因素的病人应考虑定期行内镜检查。目前,对于UC的IPAA术后瘤变的内镜检查频率缺乏共识,有专家建议若病理学检查诊断存在异型增生,则行消融或黏膜切除,并随访3~6个月[39]。有结直肠癌史的UC病人,残留ATZ区黏膜癌变的风险增加,也可考虑在IPAA时实施黏膜切除。 综上所述,IPAA是一种针对UC和FAP的安全且持久的外科治疗方式,避免了永久回肠造口,为大多数病人提供了更好的生活质量。术后发生的近远期并发症可能归因于直肠黏膜残留或回肠储袋结构的改变,机制尚未明确,而慢性储袋炎和其他慢性炎症可增加储袋失败的风险,影响病人术后生活质量。对术后储袋相关并发症的认识和分型也在不断的更新中[40]。通过不断更新的随访数据,临床医生须意识到储袋的建立并不意味着溃疡性结肠炎治疗的终结,故应予以术后长期随访监测更多的关注。
过去二十年来,生物制剂以其独特的作用成为了治疗UC举足轻重的一部分。大量随机对照试验和真实世界研究都证实了英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、妥珠单抗的有效性,这些生物制剂可诱导维持临床缓解、降低手术率和住院时间,大大提高患者生活质量。然而生物制剂并非万能,首先部分患者由于其独特的基因或疾病表型,对生物制剂反应并不显著,同时随着疗程进展患者体内可产生相应抗体从而导致后期治疗无效,另外,一些严重并发症可危及患者生命。因此预测UC患者对生物制剂的反应非常重要。1.患者相关因素国内外研究报道结果不一,因此直接通过患者本身预测生物制剂疗效难度较大。现有研究可考的因素主要包括性别、年龄、吸烟、BMI。其中除西班牙一项随机对照研究显示女性性别与一年缓解率有关外,绝大多数研究认为性别与UC生物制剂疗效无关。年龄方面,目前尚无定论,既往有研究报道年龄小可预测更好的疗效,同时也有研究认为难治性UC患者年龄小与生物制剂疗效差有关。吸烟是UC的保护因素,可能与缺氧诱导因子激活有关,而目前研究大多支持吸烟与生物制剂疗效无关。BMI是病人相关因素中唯一明确与UC生物制剂疗效有关的因素,目前研究普遍认为超重病人对生物制剂反应差,因此控制体重在治疗中尤为重要。理论上患者的基因多态性可以预测抗TNF-α生物治疗的疗效,然而目前研究仍不透彻,现有研究发现骨保护蛋白、司腺钙蛋白、前列腺素过氧化物合酶、白介素-11在生物制剂反应不同的人群中有差异,因此相应的基因筛查也可在一定程度上帮助患者决定治疗方案。2.疾病相关因素一般来说在IBD人群中,病程越短,早期治疗的效果就越好。而在生物制剂治疗UC方面却尚无定论,两项在英国和西班牙的研究均显示疾病病程长短与英夫利昔单抗治疗后的手术率似乎无关。总体来说,重症UC对生物制剂疗效更差。研究显示梅奥评分≥10分,CRP≥10mg的患者生物制剂治疗短期缓解率显著低于其他分组。此外,疾病累及范围(全结肠炎、左半结肠炎)是否能预测生物制剂疗效目前尚无定论。实验室检查对生物制剂疗效的预测也必不可少。入院后首次抽血的常规(如C反应蛋白CRP)、生化等指标通常反映着病人此次入院的基本情况、机体储备,也可以看出近期疾病活动的程度,同时也可排除一些生物制剂的禁忌症(如结核感染等)。目前研究一般认为,血红蛋白和白蛋白指标正常者对生物制剂的反应更佳,而贫血、低白蛋白血症的患者通常反应较差。另外,核周抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)在UC患者中阳性率高,是一项重要的鉴别诊断工具,血清中p-ANCA阴性患者预计对生物制剂反应更好。3.治疗相关因素首先,一旦治疗开始,病人对治疗的依从性是预测所有治疗疗效的重要指标。除此以外,治疗开始后粘膜是否愈合也是一项生物制剂疗效的预测指标。虽然目前定义尚未达成完全共识,粘膜愈合仍然是IBD患者能否达到长期维持缓解的重要指标。随机对照试验表明,生物制剂治疗开始8周内出现内镜下溃疡减少等粘膜愈合指征可预测后期疗效,与更低的手术风险、更长的临床缓解和无激素缓解有关。在治疗过程中的密切监测也是预测生物制剂疗效的重要方法。在众多指标中,学者认为监测疗程中的药物谷浓度最为有效。谷浓度(Cmin),表示给药期间的最低浓度,通常根据多次给药达稳态时给药后初始时刻至下次给药前的最低浓度得到。该指标是反映药物蓄积水平的常用指标,与药物剂量、给药间隔和药物消除速率存在密切关系。在2016年第11届ECCO大会上,Gonczi等人提出,英夫利昔单抗在治疗后第二周的谷浓度可预测14周和30周临床反应率和临床缓解率。因此,一旦决定接受治疗,进行必要的血药浓度监测对后续治疗方案有指导意义。另一项与生物制剂血药浓度同样重要的疗效预测指标是抗药抗体浓度,以英夫利昔单抗为例,血液中抗英夫利昔抗体浓度≥10U/mL可预测治疗无效,敏感性和特异性分别为81%和90%。值得一提的是,初次生物制剂治疗效果不佳的患者再次尝试其他二线生物制剂的疗效一般较差,因此,如果已有生物制剂治疗失败的病史,在考虑选择其他类型单抗时也应慎重决定。总之,多种因素共同决定UC患者对生物制剂的反应,简单的预测会导致管中窥豹、以偏概全,未来可通过人工智能(AI)等手段,建立多因素算法进行疗效预测,帮助医师及患者进行决策。参考文献:1.Gonzalez-Lama, Y.; Fernandez-Blanco, I.; Lopez-SanRoman, A.; Taxonera, C.; Casis, B.; Tabernero, S.; Bermejo, F.; Martinez-Silva, F.; Mendoza, J.L.; Martinez-Montiel, P.; et al. Open-label iniximab therapy in ulcerative colitis: A multicenter survey of results and predictors of response. Hepato-Gastroenterology 2008, 55, 1609–1614.2.Zampeli, E.; Gizis, M.; Siakavellas, S.I.; Bamias, G. Predictors of response to anti-tumor necrosis factor therapy in ulcerative colitis. World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2014, 5, 293–303。3.Reinisch, W.; Sandborn, W.J.; Hommes, D.W.; D’Haens, G.; Hanauer, S.; Schreiber, S.; Panaccione, R.; Fedorak,R.N.;Tighe,M.B.;Huang,B.;etal. Adalimumabforinductionofclinicalremissioninmoderatelyto severely active ulcerative colitis: Results of a randomised controlled trial. Gut 2011, 60, 780–787.4.Sandborn, W.J.; Rutgeerts, P.; Feagan, B.G.; Reinisch, W.; Olson, A.; Johanns, J.; Lu, J.; Horgan, K.; Rachmilewitz, D.; Hanauer, S.B.; et al. Colectomy rate comparison after treatment of ulcerative colitis with placebo or iniximab. Gastroenterology 2009, 137, 1250–1260.5.Singh S,George J,Boland BS,Vande Casteele N,Sandborn WJ. Primary Non-Response to Tumor Necrosis Factor Antagonists is Associated with Inferior Response to Second-line Biologics in Patients with Inflammatory Bowel Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis. J Crohns Colitis.2018 ():6.Lopetuso LR,Gerardi V,Papa V,Scaldaferri F,Rapaccini GL,Gasbarrini A,Papa A. Can We Predict the Efficacy of Anti-TNF-α Agents? Int J Mol Sci.2017 18(9):7.Gonczi L,Vegh Z,Golovics PA,Rutka M,Gecse KB,Bor R,Farkas K,Szamosi T,Bene L,Gasztonyi B,Kristóf T,Lakatos L. Prediction of Short- and Medium-term Efficacy of Biosimilar Infliximab Therapy. Do Trough Levels and Antidrug Antibody Levels or Clinical And Biochemical Markers Play the More Important Role? J Crohns Colitis.2017 11(6):697-705
在溃疡性结肠炎患者的病程中,约25%-30%会出现疾病的严重发作而需要住院治疗,即急性重症溃疡性结肠炎(ASUC)。大约10%的UC患者在第一次发病时就可能表现为ASUC,约15%的患者在病程中会进展为ASUC。当病人出现脓血便>6次/日,并至少合并以下一种临床表现:贫血(血红蛋白小于10.5 g/dl),发热(大于37.8℃),心率>90次/分或CRP>30 mg/L)时,就可以被诊断为ASUC。ASUC发作往往来势紧急,进展快,并发症和死亡率高,尤其是在老年患者更需要进行积极治疗。2017年的ECCO共识中,已经将老年(>60y)和具有多个合并症作为ASUC预后不佳的独立因素。20世纪70年代起,随着静脉糖皮质激素强化治疗的应用,ASUC死亡率已大幅下降。糖皮质激素起效快、疗效高,约2/3患者可获得显著症状改善。通常在使用足量激素(400mg氢化考的松或60mg甲基强的松龙每日)3-5天后进行疗效评价。根据牛津标准,如果患者在使用激素后第3天大便频率仍>8次/天,或3-8次/d加上CRP>45mg/L,往往就需要进行其他药物挽救治疗或手术治疗。临床挽救治疗的可用药物包括神经钙蛋白抑制剂如环孢素、他克莫司,生物制剂如英夫利昔单抗(IFX)等。治疗5-7天后再次进行客观指标的评分,如牛津指数或瑞典指数(排便频率*0.14CRP),以判断诱导缓解效果和是否需要进行结肠切除术。不同挽救治疗药物作用机制以及效果均不相同。环孢素是第一个用于治疗激素抵抗ASUC的药物。环孢素对于ASUC的短期有效率可达64%~90%,但4个月结肠切除率仍接近50%。起始给药剂量通常为静脉2mg/kg/d,治疗有效的病人在静脉给药5-7天后可转化为口服给药5mg/kg/d,在3-6月开始使用硫唑嘌呤,以逐步停用环孢素并维持缓解。环孢素的优势是经济,但治疗窗比较窄,其有效血药浓度范围为150-250 ng/ml。治疗相关不良反应包括高血压、机会性感染、肾毒性、癫痫发作、感觉异常、低钾血症、低钙血症、低镁血症和牙龈增生等。高血压、感染、肾脏功能不全时应谨慎用药。在使用期间应监测血药浓度,定期检测血常规、肝肾功能、血清镁、胆固醇等。另一种神经钙蛋白抑制剂他克莫司。ECCO共识和多伦多共识均提出,他克莫司可用于ASUC挽救治疗。一般推荐治疗剂量为0.01-0.02mg/kg/d静脉滴注或0.1-0.2 mg/kg/d口服,适宜的血药浓度为10-l5μg/L。静脉用药达标时间虽然较口服快,但国内暂无静脉使用的经验。且其治疗窗较窄,药物动力学个体差异大,需要密切监测血药浓度。最近的一些研究数据表明,他克莫司也可用于维持治疗用药,同时有助于粘膜愈合,但多数是小样本回顾性调查,关于他克莫司在治疗时是否需要硫嘌呤同时治疗、治疗持续时间、后续维持治疗方案及长期使用疗效特别是避免手术发生的几率等其问题仍需要研究。生物制剂用于治疗ASUC是近年来的重要进展,种类也在逐渐增加,英夫利昔单抗(类克,IFX)是首个批准用于治疗UC的生物制剂。其在国内治疗溃结的适应症也已经获批。它是肿瘤坏死因子α(TNF-α)的单克隆抗体,其通过与TNF-α结合,诱导抗体依赖性细胞毒作用,诱导炎性细胞凋亡,抑制促炎细胞因子释放,减少炎性细胞浸润,从而抑制炎性反应。多项前瞻性研究均显示,IFX治疗ASUC应答率与环孢素类似。ECCO共识明确指出,IFX可用于治疗ASUC或激素和免疫抑制剂无效或不能耐受的溃疡性结肠炎患者,其推荐剂量为5mg/kg/d,静脉滴注,0、2、6周各1次进行诱导缓解,以后每8周1次进行维持缓解。其不良反应主要有各种机会感染、神经脱髓鞘、与IFX免疫源性相关的耐药性产生、输液反应、迟发性变态反应、药源性狼疮以及血细胞减少等,特别是机会感染问题在我国尤需重视,须严密筛查结核、肝炎病毒等各种感染。其他生物制剂包括阿达木、戈利木和维多珠单抗等。阿达木和戈利木是人源化TNF-α单克隆抗体,其作用机制与IFX类似。维多珠单抗是靶向α4β7整合素的人源单克隆抗体,能特异性地与炎性细胞表面的整合素α4β7结合,阻止其与黏膜地址素细胞黏附分子1(MAdCAM-1)结合,阻止炎性细胞向黏膜部位的迁徙和归巢,从而减轻炎性反应。目前,维多株单抗在我国尚处于临床试验阶段。托法替尼(tofacitinib)是一种JAK抑制剂,对抗TNF无效的ASUC可能具有一定的效果。目前,我国溃疡性结肠炎患者挽救治疗的常用药物为IFX或者环孢素。两者治疗ASUC的近期疗效类似。英国CONSTRUCT组研究表明,270例激素难治性UC患者分为为2mg/kg/d环孢素和5mg/kg IFX,在研究结束时,两组在生存质量、结肠切除率、死亡率和严重不良反应发生率中均无差异。但在另一项荟萃分析研究中,IFX在12月时疗效、结肠切除发生率及短期不良反应发生率似乎优于环孢素。当前不管是IFX或环孢素都可以作为激素抵抗的重症溃疡性结肠炎的转换治疗用药,CsA的优势在于治疗费用较低,但治疗窗比较窄,需要进行药物浓度监测,副作用可能相对较多。英夫利昔单抗(IFX)使用相对简单,且可用于维持治疗,不必需常规进行药物浓度监测。相信不久的将来,我国溃疡性结肠炎患者生物制剂的选择将会逐渐增加,为患者提供更多个体化的选择。。
全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术(IPAA术)是溃疡性结肠炎和家族性息肉病手术治疗的标准术式。该手术让绝大部分患者重获新生,大大地提高了生活质量,避免了终生造口,且绝大多数可以获得满意的排便频率。然而,“储袋炎”是术后常见的并发症之一,也成为高悬于许多IPAA术后患者头顶的“达摩克里斯之剑”。储袋炎的发生率储袋炎的发生率有地域差异。西方国家统计,IPAA术后50%的病人至少发生一次储袋炎,其中70%在回肠造口还纳后半年的出现,5–19%会出现病程超过4周的慢性储袋炎。但从目前数据看来,亚洲人群的储袋炎发生率要显著低于西方国家。日本统计IPAA术后10年内储袋炎的发病率大约在10%。国内虽然还没有确切数据,但据综合国内数家初代中心的数据,储袋炎的发生率应在10%左右。在储袋炎病例中,多数为抗生素治疗效果明显的急性储袋炎,仅有少数会转化为抗生素依赖或者无效的慢性储袋炎。何为储袋炎?储袋炎,顾名思义就是回肠储袋中的炎症。储袋炎是一种异质性疾病,病因尚未明确,目前认为发病机制与储袋内微生物生态失调或不正常的免疫应答有关。相关统计表明家族性腺瘤性息肉病(FAP)患者术后储袋炎的发病率明显低于溃疡性结肠炎术后,提示肠道结构的改变并不是引起储袋炎的原因。储袋炎的发生发展与很多危险因素有关,如易感基因,肠外表现,吸烟等。储袋炎的诊断储袋炎的主要症状包括排粪次数增多、排粪急、排粪失禁、夜间渗液、腹部绞痛和盆腔不适,发热、消瘦和血便较罕见。根据症状持续时间可分为:急性储袋炎(≤4周);或慢性储袋炎(> 4周)。根据抗生素治疗的效果,慢性储袋炎又分为抗生素敏感性、抗生素依赖性(CADP)和抗生素抵抗性(CARP)储袋炎。抗生素敏感性储袋炎的特点是偶发性(每年少于4次)及经单一抗生素2周治疗有效。抗生素依赖性储袋炎患者储袋炎发作频繁(每年4次或以上)或有持续症状,需要长期、持续的抗生素或予以益生菌治疗以缓解症状。(3)抗生素抵抗性慢性储袋炎的定义是,患者经4周抗生素单药治疗(甲硝唑或环丙沙星)无效,需要延长治疗至4周或以上及运用两种以上抗生素。目前.根据抗生素治疗效果进行储袋炎分类的观点已被广泛接受.并用于临床实践和研究。然而,肠道症状对于储袋炎并非特异性表现.储袋炎需和其他术后并发症相鉴别,如克罗恩相关性储袋炎(CLDP)、直肠残端封套炎、储袋易激综合征(irritable pouch syndrome)等。直肠封套炎目前认为是直肠断端处残留直肠黏膜复发溃疡性结肠炎,治疗上按溃疡性结肠炎复发处理。克罗恩相关性储袋炎(CLDP)被定义为一种回肠造口关闭后1年以上发生了储袋瘘、近端回肠炎症或纤维狭窄三者之一的的特殊储袋炎。IPS是一种病因不明的功能性疾病,患者有储袋炎的临床症状但没有内镜及组织学的储袋炎症的证据,只能依靠排除性诊断。目前,对储袋炎的分类及诊断标准还没有达成共识。最常用的储袋炎疾病活动指数Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) 是根据临床症状、内镜和组织学检查结果得出的18点储袋炎活性指数。活动期定义为PDAI≥7,缓解期定义为PDAI < 7。储袋的内镜检查是鉴别诊断储袋炎的重要手段。正常储袋的内镜表现为:环形皱襞、清晰的吻合线、正常血管纹理。储袋炎内镜表现包括:水肿、口疮样糜烂、溃疡、质地脆、脓性分泌物、自发性出血等。在发现孤立的输入袢溃疡时.应警惕克罗恩病、非甾体抗炎药相关储袋炎或缺血的可能性.而局限于封套(或肛管移行带)的炎性则需考虑直肠残端封套炎。储袋上非对称分布的炎性、尤其是沿缝合线出现边界清晰的单侧炎性表现往往提示储袋缺血。另外,各类实验室检查也是重要的辅助鉴别诊断方法。另外,储袋炎需要和储袋瘘或窦道的慢性并发症相鉴别,许多初始诊断为储袋炎的病例最终被证实为外科并发症,这一点需要特别注意。储袋炎的治疗急性储袋炎的一线治疗为为期两周的环丙沙星(1g/天)或甲硝唑(15–20mg/kg/天)口服。环丙沙星效果更好且副作用少,首先推荐。口服VSL#3益生菌同样对部分轻型储袋炎有效。口服利福昔明400mg tid/天对维持治疗有效。慢性储袋炎的维持缓解仍然是一大难题。抗生素依赖性储袋炎通常需要长期使用抗生素,而抗生素抵抗性储袋炎,则需加用5-ASA灌肠或口服,强的松,他克莫司,免疫调节剂等。其中,生物制剂已经成为储袋炎的重要治疗手段之一。英夫利昔单抗也对炎性储袋的并发症有一定疗效,同时对mPDAI≤10的病人可以维持较好的疗效。美国的一项回顾性多中心队列研究表明,维多珠单抗对慢性储袋炎特别是抗生素抵抗的储袋炎有一定疗效。药物难治性储袋炎则需要行回肠造口术,甚至在极端情况下进行储袋重建术,建议在有重建经验的中心进行。本中心的前期经验和国外数据均表明,对于一些选择性的患者,重建储袋可以取得不错的效果。总之,储袋炎是一种发病机制、临床表现、病程和治疗各不相同的疾病。因此,对临床医生来说,了解储袋炎的各种表现形式,熟悉储袋炎的临床、内镜和组织学特征,以便“规划适当的管理和应用适当的治疗”是非常重要的。参考文献:1.1.Hata, K., S. Ishihara, H. Nozawa, K. Kawai, T. Kiyomatsu, T. Tanaka, J. Kishikawa, H. Anzai, and T. Watanabe. "Pouchitis after Ileal Pouch-Anal Anastomosis in Ulcerative Colitis: Diagnosis, Management, Risk Factors, and Incidence." Dig Endosc29, no. 1 (Jan 2017): 26-34.2.Singh, S., A. M. Stroud, S. D. Holubar, W. J. Sandborn, and D. S. Pardi. "Treatment and Prevention of Pouchitis after Ileal Pouch-Anal Anastomosis for Chronic Ulcerative Colitis." Cochrane Database Syst Rev, no. 11 (Nov 23 2015): CD001176.3.Yanai, H., S. Ben-Shachar, L. Baram, H. Elad, G. Gitstein, E. Brazowski, H. Tulchinsky, M. Pasmanik-Chor, and I. Dotan. "Gene Expression Alterations in Ulcerative Colitis Patients after Restorative Proctocolectomy Extend to the Small Bowel Proximal to the Pouch."Gut64, no. 5 (May 2015): 756-64.4.Zezos, P. and F. Saibil. "Inflammatory Pouch Disease: The Spectrum of Pouchitis." World J Gastroenterol21, no. 29 (Aug 7 2015): 8739-52.5.Gregory, M., K. N. Weaver, P. Hoversten, S. B. Hicks, D. Patel, M. A. Ciorba, A. M. Gutierrez, P. Beniwal-Patel, S. Palam, G. Syal, H. H. Herfarth, G. Christophi, L. Raffals, E. L. Barnes, and P. Deepak. "Efficacy of Vedolizumab for Refractory Pouchitis of the Ileo-Anal Pouch: Results from a Multicenter Us Cohort." Inflamm Bowel Dis (Feb 27 2019).6.Gao, X. H., J. Q. Li, F. Khan, H. Chouhan, G. Y. Yu, E. Remer, L. Stocchi, T. L. Hull, and B. Shen. "Difference in Pouchitis Incidence between Ulcerative Colitis and Familial Adenomatous Polyposis: Is the Explanation in Peripouch Fat?" Colorectal Dis (Apr 15 2019).
南京总医院炎症性肠病治疗中心完成国内首例经肛微创回肠储袋肛管(TAMIS-IPAA)吻合术2017年11月15日,国家重点学科南京总医院普通外科炎症性肠病治疗中心在朱维铭教授的带领下,由龚剑峰副教授成功为一名溃疡性结肠炎患者实施经肛回肠储袋肛管吻合(TAMIS-IPAA)手术。患者为一名饱受重度溃疡性结肠炎(UC)折磨多年的老年女性,辗转全国各地多家医院,药物治疗效果不佳,10个月前慕名来到我院,接受了腹腔镜下结肠次全切除术,挽救了生命。手术治疗后,患者症状明显缓解,但残留直肠仍有粘液脓血便排出,严重影响生活质量。为解决上述问题,经过反复讨论,本中心决定为患者实施创伤最小的经自然通道手术——TAMIS-IPAA术。该术式对手术技能要求较高,国际上仅比利时及西班牙等少数几个中心能成功实施此类手术,国内外科界尚未有报道。经过充分的术前准备和讨论,龚剑峰副教授用3小时成功完成这一术式。患者术后恢复平稳,术后2天下床活动,术后1周康复出院,不必再为疾患痛苦,不再有通过腹壁造口排便的烦恼,过上了梦寐以求的普通人生活。传统的腹腔镜IPAA手术虽较开放手术创伤小,但仍存在手术时间过长、直肠炎症重及盆腔狭窄时操作困难、直肠黏膜残留过多可能等不足。本中心在前期大量腹腔镜IPAA手术经验的基础上,此次首次采用TAMIS-IPAA手术治疗溃疡性结肠炎患者。经肛微创手术(Trans-anal Minimally Invasive Surgery, TAMIS)是目前国际上结直肠手术最先进的术式,世界范围内应用此术式治疗UC仅数十例。与腹腔镜IPAA手术相比,TAMIS-IPAA能缩短手术时间、减少手术创口、经自然腔道取出标本、减少吻合口瘘并发症、避免过多直肠黏膜残留、缩短住院时间、节省住院花费等优点。此次我院为该患者实施的TAMIS-IPAA术是国内首次将经肛微创技术用于溃疡性结肠炎患者,也是江苏省内实施的第一例TAMIS手术。手术的成功实施标志着我院炎症性肠病治疗中心中心溃疡性结肠炎外科治疗与国际的又一次接轨。目前南京总院普通外科炎症性肠病治疗中心年完成溃疡性结肠炎IPAA手术50余例,年病例数及术后近远期疗效均居于国内首位,在为大量UC患者在解决疾病痛苦的同时,也显著提高了他们的生活质量。
近二十年来,由于饮食习惯、生活节奏以及环境的急剧改变,溃疡性结肠炎的发病率逐渐升高,越来越常见于我们的生活之中。大多数的溃疡性结肠炎患者生病的过程里主要通过吃药、挂水或灌肠就可以控制疾病的发展,但是仍然有30%的患者需要进行外科手术治疗。那么问题来了,什么样的情况下我需要考虑做手术呢?能不能不做手术呢?答案是不行。当到了需要手术的时候,如果仍然坚持药物治疗,最后很可能会有生命危险,即使是延迟手术,死亡的风险也可达到10%。什么样的情况下需要手术?主要可以分为两个方面:一方面是疾病进展到非手术不可的阶段:包括了①大出血不止或反复大出血;②结肠出现了穿孔;③出现了中毒性巨结肠;④结肠出现了狭窄或者癌变,出现了狭窄的病人需要手术的原因是大部分狭窄的患者容易伴随或者进一步发展为结肠癌,及早手术可以早期切除癌变的结肠;另一方面是药物没有办法有效地控制病情的阶段:包括了①我用了大量的激素、免疫抑制剂、生物制剂类克等药物治疗后病情完全按没有改善,这种时候就该考虑手术了,而且越早对病人越好,谨记!延迟了会有生命危险!一般公认的是激素治疗无效(治疗3天)后就应该考虑是否手术。②我用了激素或者其他药物治疗效果很好,但是激素一停药我就复发,而且我不能够长期使用激素,对身体的副作用大的病人;③以前因为急诊手术,切了部分结肠,剩下的结肠仍然有炎症反复发作;这种病人应该找有经验的溃疡性结肠炎中心治疗,因为后面的手术难度大,容易出现手术并发症。国外认为每年做10例溃疡性结肠炎手术就算有经验的治疗中心,而我们南京总医院炎症性肠病治疗中心这几年溃疡性结肠炎的手术量超过了100多例。④如果部分青少年儿童因为溃疡性结肠炎疾病导致影响生长发育的也可以考虑手术治疗。为什么溃疡性结肠炎需要手术治疗?因为严重的溃疡性结肠炎病人如果不进行手术很可能会出现死亡。而且对于手术时间的把握很重要,大量的研究发现需要手术的时候没有及时进行手术,死亡率是随着拖延的时间逐渐增高的。因此,当患者病情严重的时候,及时请外科医生介入评估患者手术的时机,是最为安全的方法。
我们的研究表明,重度活动期溃结患者可以进行直肠镜检查,并进行内镜下评分(UCEIS)。对于UCEIS>=7分的患者,约80%最终需要手术治疗。研究结果可帮助重度活动期溃疡性结肠炎患者确定治疗方案。如内镜下病变较重的患者,应考虑尽早手术治疗。本研究结果发表于Gastroenterology Report( 2017)杂志。
UC合并高级别上皮内瘤变或癌变为什么需要做全结肠切除手术?与散发性结直肠癌有什么不同?溃疡性结肠炎(UC)是一种累及直肠和全结肠的慢性炎症疾病,以连续性的黏膜炎症和病程反复发作为特点。目前的共识认为病
可溶性膳食纤维可改善肠道纤维化我们的研究表明,可溶性膳食纤维(果胶)可显著改善肠道纤维化过程的发生。研究结果发表于美国肠外与肠内营养分会(ASPEN)官方杂志JPEN J Parenter Enteral Nutr(2016)上。